Trabajando en Erasmus MC (Parte 2)

Acabo de recibir por email la reciente publicación de un artículo en la revista Euro Intervention, dedicada a la cardiología intervencionista (EuroInterv. 2007; 2: 500-505). Bajo la dirección del Dr. Peter de Jaegere, uno de los cardiólogos con los que trabajo, el Dr. J.C. Laborde de Toulouse, Francia, y el Prof. Patrick W. Serruys, cardiólogo intervencionista de nombre mundialmente conocido, se han llevado a cabo cuatro implantes de válvulas aórticas de forma percutánea sin requerir intervención quirúrgica a corazón abierto, en pacientes rechazados para la cirugía. Mi participación se ha concretado en el manejo anestésico de estos delicados pacientes. En la imagen podéis ver la primera página de este informe.

La principal novedad de nuestro trabajo en el cath lab con recambios valvulares (CoreValve)recae en la ausencia de disección quirúrgica de los vasos femorales y el uso de un dispositivo de asistencia ventricular (TandemHeart) evitando el bypass cardiopulmonar. Con la ayuda de ultrasonidos, se pueden insertar los catéteres usados para este procedimiento de forma segura, eso sí, tras un minucioso estudio previo (cateterismo diagnóstico) se valora la idoneidad de los vasos para la colocación de estos introductores arteriales, de hasta 7 mm de diámetro externo (los usados con la técnica de Cribier-Edwards son de hasta 8-9 mm).

Para no aburriros, no hablaré más de la técnica que usamos en el Erasmus. Quien desee una copia de este artículo me la puede pedir por correo electrónico, que la recibirá por la misma vía en formato electrónico, PDF. Pero sí me gustaría aclarar el manejo anestésico de los pacientes, pues leyendo el informe uno puede hacerse una idea poco clara de lo que realmente pasa, o creer que es una simple sedación o cuidado monitorizado. Ni mucho menos. Se puede leer que se usó anestesia disociativa, una forma de sedación y analgesia, sin intubación ni ventilación mecánica. Pues bien, aunque no intubé a los pacientes sí usé una mascarilla laríngea para controlar la vía aérea. El uso combinado de distintos anestésicos/analgésicos y ketamina facilita la ventilación espontánea, aunque siempre tengo a mi disposición la máquina anestésica en caso de necesidad, como hipoventilación, acidosis respiratoria o complicación sobrevenida. Trato de ser lo menos invasivo posible, pero en todos los pacientes es necesario un acceso yugular con un introductor 8F y una vía central. No suelo usar Swanz-Ganz, pues ya se complicaría todo el procedimiento y no llego a ver un beneficio extra. Compartimos las presiones invasivas procedentes de un pigtail introducido en la arteria radial izquierda (aunque el manguito de presión no invasiva está colocado para momentos de "necesidad"). La monitorización se completa con capnografía y BIS, de tal manera que el control es muy estrecho, prevaleciendo más la estabilidad hemodinámica sobre la profundidad anestésica, aunque nunca he tenido casos claros de despertar intraoperatorio o awareness. Cada paciente presenta un desafío diferente, pues hay que ajustar la técnica anestésica según comorbilidades (p.ej., coronarios, EPOC, obesidad, diabetes, y un largo etcétera). También el uso del dispositivo de asistencia ventricular actúa como backup en caso de "catástrofe" más que en mantenimiento del estado basal del paciente. Hay detalles que no se nombran pero que para el anestesista tienen tremenda importancia: se pierde sangre y en las tres horas largas que dura el tratamiento la temperatura corporal disminuye aunque se use calentador de sueros. A pesar de todo, todos los pacientes fueron extubados al concluir el tratamiento y trasladados a la UCI sin complicaciones.

Como dice el informe, se trata del primer implante totalmente percutáneo de una prótesis de válvula aórtica (CoreValve) que inaugura una nueva era de innovación en la medicina cardiovascular. Todo ha sido posible con la combinación del esfuerzo de un equipo integrado de médicos de varias especialidades, incluida la anestesia, y la mejora contínua de la bioingeniería en el campo de la salud, en completa armonía con las necesidades de los profesionales de la medicina. El apoyo institucional y económico de la Universidad y del Erasmus MC son los motores que generan esta fuerza de cambio. Ya me gustaría en España contar con este respaldo...pero eso son otros dilemas, y por hoy es suficiente. Javier